ME HAGO UN EMPASTE Y UNA MUELA QUE NO ME DOLÍA AHORA ME DUELE ¿QUÉ OCURRE?

Una de las quejas más frecuentes de los pacientes de odontología es el dolor post empaste. El paciente tiene la idea de que se está "curando" una caries y después la pieza comienza a doler, cuando en muchos casos el paciente no había tenido ninguna molestia previa. Esto resulta desconcertante ¿para qué me he hecho un empaste si después acabo peor? ¿cómo es posible que me haga un empaste y una pieza que no me dolía ahora sí?




Uno de los errores más comunes de los pacientes es pensar que el hecho de que una caries no duela significa que no debe tratarse o que incluso en realidad, no está ahí (poniendo en duda, por puro desconocimiento, el criterio correcto del profesional). En un porcentaje alto de casos las caries no suelen dar ninguna sintomatología especial ni siquiera en los estados más avanzados. Hay casos de pacientes que han acabado con piezas completamente destrozadas sin que hayan notado nunca dolor de ningún tipo. En otros casos, la caries se puede manifestar con sensibilidad a los azúcares y a los cambios de temperatura. En cualquier caso, debe evitarse a toda costa el binomio "si no noto nada"="no me hago nada".

Una caries activa debe tratarse para evitar que aumente de tamaño de manera progresiva y pueda llegar a la dentina (Imagen 3) y finalmente a la pulpa dental (lo que popularmente se conoce como "nervio") (imagen 4), momento en el que se puede producir una inflamación pulpar, que resulta en un dolor severo, el clásico dolor de muelas tan difícil de soportar. Si no se trata, el tejido de la pulpa acaba muriendo y cesa el dolor, pero al tratarse de un tejido necrótico (muerto) el siguiente paso es que se pueda producir una infección (en realidad, un empeoramiento de ésta ya que las bacterias están ahí desde hace bastante) de este tejido que acabe provocando un flemón dental (con absceso y fistulización de pus en algunos casos). Esta es la razón de que en algunos casos, tras una fase variable de dolor muy severo de pronto dicho dolor desaparezca por completo. Eso conlleva que muchos pacientes vuelvan a olvidarse de su problema y se consideren "curados" simplemente porque no les duele, hasta que se produce este empeoramiento de la infección y el correspondiente flemón que les hace venir corriendo a la consulta.

El gran error de muchos pacientes es el de esperar a tener una sintomatología clara para tratarse. En muchos casos es posteriormente demasiado tarde, la caries se ha acercado demasiado a la cavidad pulpar o ha llegado a contactar con el nervio, lo cual implica la necesidad de hacer una endodoncia ("matar el nervio") que es un procedimiento mucho más caro y laborioso que además empeora el pronóstico de la pieza en comparación a si se hubiera realizado tan sólo un simple empaste. Se trata, por tanto, de una simple cuestión de matenimiento dental: revisiones anuales e incluso en algunos pacientes antes para detectar posibles caries y evitar su avance.

Caries profunda con posible compromiso del nervio.

"Esperar a que duela" suele ser por tanto una decisión fatal: cuando duele, es porque la caries está en un estado muy avanzado, en algunos casos demasiado como para que sea posible salvar la pieza.

Pero el motivo de controversia es cuando tras realizar el empaste, la pieza dental duele cuando previamente no habíamos tenido ningún problema. ¿qué esta ocurriendo?. Por lo general existen dos razones:

- Sensibilidad post empaste. Tras el tratamiento restaurador la pieza puede quedar sensibilizada por el hecho de haber, simplemente, limpiado la caries y haber colocado un empaste. No deja de ser una agresión a nuestro diente. Puede existir sensibilidad a las temperaturas y a la masticación durante un tiempo no superior, por lo general, a los 15 dias. Por tanto puede remitir por sí solo. Si no remite, puede que exista algún problema en el fondo del empaste o simplemente una mayor sensibilidad de la habitual, por lo que si no se trata de un empaste muy profundo, lo mejor es levantar el empaste y poner el llamado "fondo de cavidad", es decir, una capa de material especial sobre la que después se vuelve a colocar el empaste. Este material intermedio (conocido como "Liner") ayuda a disminuir la sensibilidad y suelen estar basados en la liberación prolongada de Flúor, generalmente Ionómero de Vídrio y similares. El uso de los liners no es obligatorio, especialmente si la cavidad no es grande. En muchos casos simplemente repitiendo el empaste podría ser suficiente, aunque puestos a levantar un empaste ya realizado lo mejor es no arriesgarse y colocar un Liner la segunda vez. Algunos odontólogos usan estas bases de manera generalizada en todos los empastes sean o no profundos, ya que incluso algunos empastes aparentemente pequeños e inofensivos también pueden provocar sensibilidad dental a posteriori.

En los casos más extremos en los que ni siquiera el uso de estas bases soluciona el problema y el empaste no es lo suficientemente profundo como para hacer una endondoncia (matar el nervio), puede ser recomendable dejar al paciente un tiempo con un empaste provisional, preferiblemente a base de eugenol, que es un desensibilizante. Tras este periodo, y si el paciente ya no nota sensibilidad, se sustituye de nuevo por el empaste definitivo.

En los casos más raros, y si ninguna de estas actuaciones tiene resultado, es necesario realizar una endodoncia (matar el nervio) lo cual puede resultar sorprendente e incomprensible para el paciente dado que no se trata de un empaste profundo. Debe tenerse en cuenta que una sensibilidad prolongada que no puede eliminarse de ninguna forma obliga a este tipo de actuaciones. El factor irritativo no es en estos casos reversible y puede acabar degenerando en una pulputis pese a tratarse de un empaste normal y aunque teóricamente el nervio no esté implicado a priori. La endodoncia es en estos casos necesaria para evitar cronificar en el tiempo este tipo de molestias y tras haber agotado las otras alternativas.

- Sensibilidad por profundidad excesiva. Cuando la caries es muy profunda y está cerca o muy cerca del nervio es criterio del profesional la opción de hacer un empaste aunque sea profundo para intentar evitar matar el nervio usando bases cavitarias (liners) o, por el contrario, matar el nervio directamente si lo considera más recomendable. De igual forma que comentabámos antes, es posible que el paciente no tuviera ningún tipo de molestia previa pese a tratarse de una caries profunda.
Sin embargo, en muchos casos estos empastes tan grandes y profundos no tienen una buena evolución, por lo que se manifiestan inicialmente con molestias a las temperaturas y a la masticación que no remiten. Si no se actúa, al final puede aparecer el dolor espontáneo que es el síntoma inequívoco de la inflamación pulpar. Esta situación obliga a matar el nervio. En determinados casos, no existen molestias de ningún tipo pero realmente sí que existe afectación del nervio, lo que ocurre es que éste degenera y se muere sin dar síntomas, hasta que se produce una infección del tejido muerto del nervio y el paciente acude directamente con un flemón dental. En estos casos lo que ha ocurrido es que el paciente puede haber tenido una pulpitis sin síntomas, lo cual es perfectamente posible. En cualquier caso, el tratamiento necesario sigue siendo la endodoncia (matar el nervio) de la pieza.

En este caso la caries se detectó en un estado avanzado.
Tras limpiar todo el diente careado la cavidad resultante
toca directamente el nervio gravemente (puede verse el
sangrado de la pulpa) En este caso la endodoncia es
inevitable.

Si el empaste es muy profundo, está muy cerca del nervio y provoca molestias, cambiar el empaste no tiene ningún efecto positivo: si ya se ha usado una base protectora y dejado un tiempo prudencial sin que haya mejora en las molestias, lo mejor es realizar una endondoncia (matar el nervio) de forma casi directa. Repetir el empaste probablemente precipite los acontecimientos, ya que retirar el empaste previo provacará el acercamiento aún mayor a la cavidad del nervio o incluso que se llegue a tocar si la proximidad es excesiva.

En algunos casos, al realizar el empaste se puede llegar a tocar el nervio ya la primera vez. En esta situación, el empaste no está cerca, sino directamente encima del nervio. Algunos profesionales preferieren en estos casos realizar la endondocia directamente, mientras que otros prefieren probar realizando lo que se llama un "recubrimiento pulpar", que es tapar la pequeña zona de nervio expuesta con un material a base de hidróxido de calcio. En realidad, la tasa de éxito no es muy alta y muchas acaban degenerando igualmente a pulpitis y necrosis, razón por la que muchos odontólogos prefieren no arriesgarse para evitar hacer pasar un mal rato al paciente.

Debemos tener en cuenta además, que la cavidad que se crea tras limpiar la caries es algo mayor que la caries en sí misma, ya que el empaste sólo puede colocarse sobre tejido dental completamente sano. Las radiogafías suelen ser muy optimistas con la extensión de las caries, ya que suele ser mayor de la que se suelen dislumbrar en las imágenes, donde aparece puede aparecer como tejido sano el que realmente está reblandecido por el efecto de la caries y debe ser retirado igualmente.

En cualquier caso, con frecuecia el paciente suele culpar del problema al odontólogo, incluso aunque haya sido advertido de que se va a intentar evitar la endodoncia pero que puede que acabe siendo necesaria. Muchos de estos conflictos vienen de algo incuestionable: la endodoncia es, al menos, 4 veces más cara que un empaste y en muchos casos los pacientes no entienden que es una complicación que puede derivarse y que es necesario realizarla. Simplemente, el paciente culpa al doctor de que ha hecho mal el empaste y que la endodoncia la ha provocado él por un error o negligencia, incluso existen situaciones en las que el paciente insinúa que la ha provocado intencionadamente, todo en un burdo intento de no abonar el nuevo tratamiento. Que el profesional no realizara una endodoncia la primera vez no implica que esta no pueda ser necesaria más tarde y evidentemente no implica una mala actuación del profesional. El gran problema es que resulta incomprensible para un paciente que una caries que no le dolía en absoluto acabe convirtiéndose en una endodoncia, y muchos de los conflictos de los odontólogos con los pacientes derivan de este tipo de situaciones.